儀征市政府關于“織密基金監管網 共筑醫保防護線”集中宣傳月活動新聞發布會

時　　間：2022年4月21日15：00

地　　點：儀征市人社局二樓會議室

參加人員：

儀征市醫療保障局局長 朱志松　

儀征市醫療保障局黨組成員、副局長王新　

儀征市醫療保障局基金監督科科長 陳可華　

儀征市醫療保障局基金監督科 李華　

主持人：儀征市人民政府辦公室副主任 凌俐　

儀征市人民政府辦公室副主任 凌俐：

各位媒體朋友，大家好！歡迎參加儀征市人民政府新聞發布會。

為了深入開展我市2022年醫?；鸨O管集中宣傳月活動，讓定點醫藥機構、廣大參保群眾、社會媒體等了解醫?；鸨O管的重大意義，調動全社會主動參與守護醫?；鸢踩姆e極性，我們在這里舉行“織密基金監管網共筑醫保防護線”集中宣傳月活動新聞發布會，通報我市基金監管有關情況，通報欺詐騙保典型案例，向社會表明我市維護醫?；鸢踩臎Q心。

今天的新聞發布會共有三項議程：一是通報基金監管情況；二是通報典型案例；三是回答媒體記者提問。

凌俐：

首先進行第一項議程，請朱局長通報我市2021年度基金監管有關情況。

儀征市醫療保障局局長 朱志松　

媒體朋友們、醫藥機構各位代表、醫保經辦工作人員代表：

大家好！感謝大家對我市醫療保障工作的關心和支持！下面，我就2021年度基金監管有關情況作一簡要介紹。

2021年，我市始終把維護醫?；鸢踩鳛槭滓呜熑?，以宣傳貫徹《條例》為主線，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續筑牢醫?；鸢踩谰€。

1.營造宣傳氛圍，在基金源頭治理上持續用力。舉辦“宣傳貫徹《條例》、加強基金監管”集中宣傳月活動，進醫院、進藥店、進社區開展政策培訓、警示教育，發放宣傳折頁8000余份，張貼宣傳海報400余張（套），文件匯編550余本，落實舉報獎勵措施，廣泛動員社會力量共同參與。開展基金源頭治理自查自糾、康復病人入院標準專項檢查、醫院職工本院住院規范性檢查、“雙隨機、一公開”等常態化檢查，加大對假病人、假病情、假票據等惡性欺詐騙保問題的整治力度，實現醫藥機構現場檢查和經辦機構內控監督全覆蓋。

2.抓好制度落實，在保障基金安全上執行有力。對內做好基金稽核，嚴格貫徹執行國家有關法律、法規和方針政策，對醫療、生育、外傷等費用進行審核，對醫?；鹗罩闆r進行監督檢查，逐一落實防控措施。對外嚴格依法行政，細化服務協議文本，確保各項管理要求和措施可定義、可定性、可量化、可操作，實現快查快處；加強準入管理、費用審核、履約檢查，提升監管層次的同時進一步理順行政監管與協議管理關系，構建互補高效的基金監管體系。不斷健全部門信息共享、線索移交、聯合執法工作機制，形成齊抓共管、多方合作的監管局面。

3.鞏固高壓態勢，在落實違規處理上精準發力。抓牢一般違約不放松。對一般違約情形，扣除醫?；鸩挥柚Ц恫糠?，已經支付的追回違規金額。瞄準嚴重違約不松勁。對重復收費、分解收費等9種違規性質較為嚴重的情形，除追回基金外，加收3倍違約金額；對虛構醫療服務、假住院等7種違規情形，解除醫保服務協議。盯緊在院管理不動搖。在允許部分特殊情況住院病人履行請假手續的基礎上，同時考核病區在院率，依據在院率量化處罰措施，在院率低于85%的按5000元/人次扣除違約金，在院率低于75%的按10000元/人次扣除違約金，在院率低于60%的按15000元/人次扣除違約金，并暫停病區收治參保人員2個月。

在肯定成績的同時，我們也清醒地看到，還存在兩個方面的不足。一方面，宣傳活動質效有待提升。我市基金監管工作雖然取得了一定成效，但總體上醫?；鸢踩男麄髁Χ冗€遠遠不夠，違法違規使用醫?；饐栴}時有發生。究其原因，主要是醫?；鸢踩麄髁Χ冗€不夠大，造成參保群眾對醫?；鸢踩粔蛄私?。另一方面，跑冒滴漏現象依然存在。經過持續開展專項治理，醫藥機構“明目張膽”騙取醫?；鸬男袨榈玫搅顺醪蕉糁?，但醫?；稹芭苊暗温爆F象依然較為普遍。處理違法違規等問題缺乏專業力量，以協議處理代替行政處罰，未能讓《條例》真正長出牙齒。2021年，我市共查處違規定點醫療機構36家次、定點藥店44家次，解除醫保服務協議6家、暫停醫保服務協議26家次，行政處罰1家，追回醫?；?72.95萬元、扣除違約金77.21萬元、行政罰款0.94萬元。

下一步，將按照省局、揚州市局的部署和市委市政府的有關要求，以專項整治行動為抓手，嚴監、嚴查、嚴打，努力營造“不敢騙、不能騙、不想騙”監管態勢。具體做好三個方面。

1.強化系統培訓，提高業務水平。實施90后年輕干部結對助成長計劃，有計劃地招錄、安排專業同志到執法崗位鍛煉，強化執法隊伍建設。編印基金監管政策匯編，分層分類開展對醫院、藥店、鄉鎮醫保經辦機構三方常態化培訓，加強醫保從業人員法治意識，提升專業化水平。推動紀檢、公安、衛健、市場監管等部門聯合執法和信息共享，進一步落實行刑銜接、刑紀銜接工作，共同提高打擊欺詐騙保工作力度和震懾力。

2.強化宣教曝光，營造良好氛圍。加大宣傳貫徹《條例》力度，結合4月份基金監管宣傳月活動，積極采取線上線下多種渠道、多種形式的宣傳方式，系統解讀醫?；鸨O管法律法規和醫保政策。從省內到省外、從揚州到儀征梳理一批欺詐騙保典型案例，在媒體曝光。積極開展政策宣傳，發放宣傳海報、折頁、政策匯編等材料，接受群眾咨詢，營造“人人知法、人人守法”的良好氛圍。

3.強化精準打擊，確?；鸢踩?。各類欺詐騙保行為有其自身規律性，哪些藥店逢年過節刷卡量、營業額就呈井噴式增長，哪些醫院的病房到了下午和晚上時常人去樓空，哪些醫院慣于套用項目收費、分解項目收費、串換藥品耗材，哪些診療項目容易出現只收費不干活的現象，哪些醫療機構的票據或醫療文書容易被偽造等等，都要仔細分析、好好總結、加以利用，以此不斷提升打擊精度和打擊效率。

各位媒體朋友、醫藥機構代表、醫保經辦工作人員、同志們，針對欺詐騙保行為，我市醫療保障系統從上到下思想統一、態度明確，以零容忍的態度、強有力的監督，堅決遏制違法違規行為，露頭就打、發現就查，查實一起、嚴打一起，相信在參保群眾的積極參與下，在“兩定機構”的積極配合下，在媒體朋友的監督下，我市一定能夠取得這場持久戰的勝利，守住人民群眾的救命錢，維護好人民群眾的健康權益。

以上是對我市2021年度基金監管有關情況的介紹，謝謝大家！

凌俐：

下面進行第二項議程，請醫療保障局基金監督科陳科長通報欺詐騙保典型案例。

儀征市醫療保障局基金監督科科長 陳可華

一、儀征市真州眾誠大藥房盜刷醫?？ㄌ兹♂t?；鸢?/span>

2021年10月，儀征市檢察院向儀征市醫療保障局移送違規問題檢察建議書。

經查，2021年2月，眾誠大藥房營業員未核對參保人員有效身份憑證，為姚某某持盜得的李某某醫療保障憑證提現人民幣3000元，使用余某某醫療保障憑證購買洗潔精等生活用品119元。

根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條：我局作出如下行政處罰：1.責令退回騙取的醫療保險金計人民幣叁仟壹佰壹拾玖元（3119元）;2.處騙取金額三倍的罰款計人民幣玖仟叁佰伍拾柒元（9357元）。

根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第四十條：將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的，經辦機構應解除醫保協議。市醫療保險基金結算中心解除真州眾誠大藥房醫保協議，取消其醫保定點資格。

依據《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》第八條，構成嚴重失信行為的認定情形，認定為嚴重失信行為。

姚某某犯盜竊罪被判處罰金3000元。

二、儀征市真州南洋大藥房藥品管理混亂案

2021年2月，在醫療保險服務協議執行情況檢查中，發現儀征市真州南洋大藥房藥品管理混亂，存在進銷存臺賬不符的問題。

根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第十四條，定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策，真實記錄“進、銷、存”情況。按照《儀征市醫療保險一級定點零售藥店服務協議》相關約定，應扣除3000元違約保證金，暫停醫保服務資格2個月；

因真州南洋大藥房在2019年11月、2020年7月分別被暫停服務協議2個月。根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第四十條第一款“醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的”經辦機構應解除醫保協議。

處理結果：市醫療保險基金結算中心解除與南洋大藥房的定點醫藥機構服務協議，取消基本醫療保險定點資格且三年內不得重新申請。協議規定扣除全部違約保證金5000元。

三、儀征市怡華東山藥店違規經營生活用品案

2022年1月，在醫療保險服務協議執行情況檢查中，發現儀征市怡華東山藥店存在未按注冊登記的經營范圍開展經營、擺放醫保個人賬戶使用范圍以外的保健食品、牙膏、化妝品等生活用品的違規行為。

根據《揚州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》第七條定點零售藥店應按市場監管部門注冊登記的經營范圍開展經營，嚴格執行我市醫保個人賬戶相關政策。經營店堂內不得擺放醫保個人賬戶使用范圍以外的物品。

處理結果：責令立即整改檢查中存在的問題，并暫停儀征市怡華東山藥店醫保定點服務資格2個月。

四、儀征中山門診部違規未及時整改案

2021年11月，在醫療保險服務協議執行情況年終考核檢查中，發現儀征中山門診部進銷存臺賬不符比例達30%以上。責令立即整改，并暫停醫保服務資格3個月。2022年2月對整改情況進行檢查時，發現儀征中山門診部未按要求進行整改。

根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第四十三條第一款“醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的”經辦機構應解除醫保協議。

處理結果：市醫療保險基金結算中心解除與儀征中山門診部的定點醫藥機構服務協議，取消基本醫療保險定點資格。

五、周某盜刷他人醫?？ò?/strong>

2021年6月，儀征市公安局胥浦派出所向儀征市醫療保障局轉交周某盜刷他人醫?？▎栴}線索。

經查，2021年3月，周某撿到他人遺失醫?？ê?，利用他人醫?？ㄔ谑袃人募叶c零售藥店刷卡購買藥品，共計7216.73元。

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，不得使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥。

處理結果：1.周某全額退還盜刷的醫保費用7216.73元；2.經儀征市人民法院判決周某犯盜竊罪判處拘役四個月，緩刑六個月，并處罰金人民幣四千元。

凌俐：

現在進行第三項議程，請各位媒體記者就相關內容進行提問。

儀征新聞：我們了解到，近年來醫保部門聚焦民生重點領域開展了專項整治行動。打擊欺詐騙保是一場“持久戰”，我想請問今年又聚焦哪些重點呢？

儀征市醫療保障局黨組成員、副局長王新

感謝您的提問。雖然我市醫?；鸨O管工作取得了階段性的成效，但這僅僅是萬里長征的第一步，今年我們將繼續開展專項整治行動，深化打擊詐騙醫?；鸸ぷ鞯膹V度和深度。一是重點打擊基層定點醫療機構、社會辦定點醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構“假病人”“假病情”“假票據”行為。二是重點打擊篡改腫瘤患者基因檢測結果報銷醫保腫瘤靶向藥、醫?？ㄟ`規兌付現金以及醫保藥品二次銷售等重大欺詐騙保行為。三是重點聚焦“假透析”、串換藥品、高值醫用耗材等多發詐騙醫?；鹦袨?。發現一起、嚴肅查處一起、公開曝光一起。謝謝。

儀征發布：剛剛曝光了多起欺詐騙保典型案例，我想請問都有哪些行為是屬于個人的違規情形？如有違規會如何處理？

儀征市醫療保障局基金監督科李華

謝謝您的提問。根據《條例》，個人不得進行如下行為：1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；2.重復享受醫療保障待遇；3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；4.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出等。對于個人違法行為，由醫療保障等行政部門責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。除此之外，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。謝謝。

儀征日報：如果群眾發現有醫療機構和藥店存在欺詐騙保行為如何舉報？是否會泄露舉報人的身份信息？舉報線索查實后是否有獎勵？

儀征市醫療保障局基金監督科科長陳可華

謝謝您的提問。如果發現欺詐騙保行為，您可以撥打舉報電話、發送電子郵件或郵寄信件，也可以直接到醫保局進行舉報。舉報人可以提供真實身份證明以及真實有效聯系方式進行實名舉報，也可不提供真實身份進行匿名舉報。實名舉報的群眾不用擔心個人信息的泄露，根據《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》規定，醫療保障行政部門應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報辦理情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員。此外，根據《揚州市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施辦法(試行)》，對舉報人的有效舉報實施獎勵，獎勵金額從200元到10萬元不等，舉報人可以按照規定要求辦理確認手續，確認身份后會根據不同情況兌現相應的舉報獎勵。謝謝。

儀征廣播：請問在打擊欺詐騙保的過程中，如何發揮社會監督的作用？

儀征市醫療保障局局長 朱志松

感謝您的提問。我局在基金監管的工作中，始終秉持行政監管及社會監督相結合的模式，努力讓醫?；鹪诙鄬哟?、全方位的立體監管模式下規范運轉，讓老百姓的“救命錢”在陽光下安全運行。一是發動社會公眾的力量。通過舉報獎勵制度的及時兌現，引導群眾積極主動參與打擊欺詐騙保的行動中來。二是發揮社會監督員的力量。聘請人大代表、政協委員等擔任社會監督員，對醫保經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等進行廣泛深入監督。三是借助新聞媒體的力量。主動邀請新聞媒體參與明察暗訪、政策宣傳等工作，曝光已查實的典型案件，形成震懾作用。謝謝。

凌俐

由于時間關系，提問環節就進行到這里。會后，各位記者朋友可以繼續采訪。

今天的新聞發布會到此結束。謝謝大家！